Председателю (наименование суда, вынесшего приговора)
По делу: (ваше полное ФИО)
19хх года рождения, осужденного
(наименование суда) приговором от хх. хх 20хх г.
по статье 159 ч.1 УК РФ
к 1 году и 6 месяцам л.с.
с отбыванием в ИК общего (строгого) режима
и находящегося по адресу:
(адрес...