В ___________________
(наименование суда по месту отбытия наказания)
От ____________________
(Ф.И.О. осужденного), место отбытия наказания
/полное наименование и адрес учреждения — колонии/
ХОДАТАЙСТВО
об освобождении от наказания в связи с болезнью
«___»__________ ____ г. приговором...