Адрес суда
Председателю (название суда) городского (районного) суда ФИО,
по делу: ФИО, дата рождения
осужденной (дата осуждения, каким судом)
по (статья, срок наказания),
с отбыванием в ИК общего (строгого, колонии-поселения) режима,
находящегося по адресу:
почтовый индекс и адрес.
Ходатайство...